15 de fevereiro - Dia Combate ao Cancer Infantil - LEUCEMIA

Diferenças entre câncer infantil e de adultos

É importante que o tratamento seja feito em centros especializados, porque tanto a criança com câncer quanto sua família tem necessidades especiais.

Centros especializados, como o do A.C.Camargo Cancer Center, contam com oncopediatras, especialistas em cirurgia e radioterapia, enfermeiras treinadas para lidar com crianças. Essas equipes incluem ainda psicólogos, nutricionistas,fisioterapeutas e pessoal especializado em cuidados paliativos e no acompanhamento da criança após o tratamento.

O câncer em crianças e adolescentes é raro e, nos Estados Unidos, por exemplo, responde por 1% do total de casos de doença. Por aqui, ele é igualmente raro e a expectativa de casos novos gira em torno de 1 entre 300 crianças e adolescentes. Os tipos de câncer que aparecem em crianças e adolescentes são diferentes dos que acometem os adultos. E, embora existam exceções, os cânceres infantis respondem bem à quimioterapia, que costuma ser bem tolerada pelas crianças. Mas como a quimioterapia tem efeitos de longo prazo, crianças que passam pelo tratamento precisam ter acompanhamento pelo resto da vida.

O que é

Leucemia é o câncer das células que dão origem às células do sangue. Geralmente, ela é definida como o câncer dos glóbulos brancos, mas pode atingir outras células também. A leucemia tem origem na medula óssea (tutano) e dali passa para o sangue. Do sangue, ela pode atingir gânglios linfáticos, baço, fígado, sistema nervoso central (cérebro e coluna vertebral), testículos e outros órgãos. Outras neoplasias infantis, como os neuroblastomas, linfomas e sarcomas, originam-se em outros órgãos e podem ter metástases para a medula, mas não são leucemias.

A medula óssea é o tecido que fica no interior dos ossos e onde todas as células do sangue (glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas) são produzidas. Nas crianças, a medula ativa é encontrada em praticamente todos os ossos, enquanto nos adolescentes ela é encontrada principalmente nos ossos planos ou chatos (crânio, omoplatas, costelas, esterno e pelve) e nas vértebras.

A medula é composta por células-tronco do sangue, células gordurosas e tecidos que ajudam no crescimento e amadurecimento das células sanguíneas. Quando as células-tronco do sangue (ou células hematopoiéticas) se dividem, elas dão origem a uma nova célula-tronco e a uma célula primitiva que pode estar comprometida com produção de células maduras e especializadas representadas por glóbulos brancos, hemácias e plaquetas.

Dentre os glóbulos brancos destacam-se as células de origem linfóide, que produzem linfócitos e podem dar origem à leucemia linfocítica aguda (LLA). As células primitivas das linhagens eritrocitária ou plaquetária, ou os glóbulos brancos precursores de neutrófilos, podem produzir leucemias mielóides agudas, ou melhor dizendo, leucemias não linfocíticas agudas (LNLA).

Os glóbulos vermelhos levam o oxigênio dos pulmões para todos os outros tecidos do organismo. A escassez de glóbulos vermelhos (anemia) causa fraqueza, cansaço e problemas respiratórios.

Plaquetas são células que, na medula provêm de megacariócitos. As plaquetas participam dos mecanismos da coagulação. A escassez de plaquetas é chamada trombocitopenia e pode resultar em sangramentos excessivos e aparecimento de hematomas.

Os glóbulos brancos, também chamados de leucócitos, ajudam a defender o organismo contra vírus, bactérias e fungos e há vários tipos deles, cada um com um papel especial na defesa do organismo contra as infecções. Os três principais tipos são granulócitos, monócitos e linfócitos.

Linfócitos são as principais células do tecido linfático, o principal componente do sistema imunológico, composto por diferentes tipos de células que trabalham juntas para combater infecções e alguns tipos de câncer. Esse sistema também reage contra tecidos estranhos ao organismo, como órgãos transplantados, por exemplo. 

O tecido linfático é encontrado em várias partes do corpo, incluindo os gânglios (ou nódulos) linfáticos, timo, baço, amígdalas e adenóides, e medula óssea. Ele também aparece disperso em outros sistemas como o digestivo e o respiratório. Todos esses tecidos linfáticos se conectam, formando o chamado sistema linfático. Os linfócitos circulam por esse sistema e entram na corrente sanguínea.

Os linfócitos são as principais células do tecido linfático e são as células em que tem origem a leucemia linfocítica (ou linfóide).

Há dois tipos principais de linfócitos, os linfócitos B (ou células B) e os linfócitos T (ou células T). Embora ambos possam desenvolver leucemias, as leucemias de células B são bem mais comuns que as de células T.

Os linfócitos T e B normais têm diferentes funções no sistema imunológico. Os linfócitos B ajudam a proteger o organismo contra bactérias e vírus através da produção de anticorpos. Anticorpos se ligam a certos compostos químicos presentes na superfície de bactérias e vírus. Isso atrai outro tipo de glóbulos brancos, os granulócitos, que digerem o vírus ou bactéria. Anticorpos também atraem certas proteínas que destroem bactérias perfurando-as.

Os linfócitos T protegem o organismo contra substâncias estranhas (aquelas que não estão presentes no corpo). Eles migram em direção a células infectadas e as destroem. Os linfócitos T também liberam substâncias chamadas citocinas que atraem outros tipos de glóbulos brancos, como os macrófagos, que envolvem e digerem as células infectadas. Os linfócitos T também destroem alguns tipos de células cancerosas bem como células de órgãos transplantados - por isso os pacientes tomam drogas para evitar a rejeição.

Linfócitos T e B normais podem ser reconhecidos por testes de laboratório que identificam substâncias químicas presentes na superfície dessas células, algumas aparecem apenas nos linfócitos T e outras apenas nos B. Na verdade, existem vários tipos de linfócitos T, cada um com uma função especializada. Há também vários estágios de desenvolvimento e amadurecimento das células, que podem ser identificados por esses exames. Isso é importante porque, em determinado estágio, leucemias que têm origem nessas células tendem a parecem com um subtipo de linfócitos normais.

Gânglios linfáticos (ou nódulos linfáticos ou linfonodos) são órgãos nodulares presentes em todo o organismo e conectados por um sistema de vasos linfáticos. Esses vasos são como veias e artérias, mas, em vez de transportar sangue, transportam linfa, um fluido transparente que contém dejetos e drena o excesso de líquido dos tecidos, além de células do sistema imunológico.

Nódulos linfáticos aumentam e incham quando combatem uma infecção, principalmente nas crianças. Quando eles crescem por causa de infecção são chamados nódulos reativos ou hiperplásicos. Nas crianças, um gânglio aumentado não é incomum, mas às vezes pode ser sinal de leucemia.

O baço fica do lado esquerdo do corpo, na parte inferior das costelas e é a maior concentração de tecido linfático no organismo. O baço produz linfócitos e outras células do sistema imunológico para combater infecções, além de armazenar células sanguíneas saudáveis e remover células do sangue velhas, bactérias e restos de células. Se alguma doença impede que a medula óssea fabrique células do sangue, o baço pode assumir essa função.

O timo é uma glândula situada na frente do coração. Antes do nascimento, essa glândula desempenha um papel importante no desenvolvimento dos linfócitos T. Embora seu tamanho e importância para o sistema de defesa sejam maiores durante os primeiros meses de vida da criança, ela continua a funcionar por toda a vida.

Adenóides e amígdalas são aglomerados de tecido linfático situado atrás da garganta. São fáceis de ver quando inflamadas durante uma infecção ou quando se tornam cancerosas.

Granulócitos tem origem numa célula primitiva chamada mieloblasto que podem ter reprodução neoplásica que resulta na leucemia mielóide aguda. Granulócitos destroem microrganismo, como bactérias. O principal tipo de granulócito é chamado de neutrófilo ou leucócito polimorfonuclear. Os outros dois tipos são os basófilos e os eosinófilos. Eles se distinguem pelo tamanho e coloração de seus grânulos (pontos vistos nas células ao microscópio). Esses grânulos contêm substâncias químicas que ajudam a combater microrganismos invasores. Os granulócitos passam por várias alterações na medida em que amadurecem de mieloblastos a células que combatem infecções. Uma vez liberados na corrente sanguínea como células maduras, circulam por breves períodos de tempo (geralmente, poucas horas), de forma que precisam ser repostos constantemente.

Monócitos também protegem o organismo contra microrganismos. Depois de passar pela corrente sanguínea, eles entram nos tecidos e se tornam macrófagos, que podem destruir germes cercando-os e digerindo-os. Macrófagos também ajudam os linfócitos a reconhecer germes para que fabriquem anticorpos para combatê-los.

Tipos de leucemia em crianças

As leucemias podem ser agudas (de progressão rápida) ou crônicas (de progressão lenta). Praticamente todas as leucemias infantis são agudas. Há dois topos de leucemia aguda:
- Leucemia linfocítica aguda (LLA, também chamada leucemia linfóide aguda), que tem origem nas células linfóides da medula.
- Leucemia mielóide aguda (LMA ou mielocítica ou leucemias não-linfocíticas agudas), que têm origem nas células que formam os glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.

As leucemias crônicas também se dividem em dois tipos, a leucemia linfocítica crônica (LLC) e a leucemia mielóide crônica (LMC). Estas duas formas são bastante raras em crianças, embora a mielóide crônica possa atingi-las e seja tratada da mesma forma que nos adultos.

Há ainda um outro tipo raro de leucemia que não é nem crônica nem aguda, a leucemia mielomonocítica juvenil, que tem origem nas células mielóides, mas não progride depressa como a mielóide aguda, nem tão lentamente quanto a mielóide crônica. Estas crianças geralmente apresentam elevada contagem de glóbulos brancos e de baço aumentados.

As leucemias são classificadas de acordo com sua aparência ao microscópio e com o resultado de testes bioquímicos e genéticos. Para facilitar sua visualização, as células são examinadas com corantes especiais que alteram a coloração de diferentes partes das células. Embora algumas leucemias possam ser facilmente classificadas por esse método, a maioria exige técnicas citoquímicas especiais para identificar a presença de certas substâncias no interior das células. Com freqüência, certos exames especiais são necessários para determinar precisamente qual o tipo de leucemia, o que é importante para escolha do tratamento. Diferentes leucemias têm diferentes prognósticos (chances de sobrevivência). Os testes usados na classificação das leucemias incluem:

- Citometria de fluxo: essa técnica é muito usada para analisar células da medula óssea, nódulos linfáticos e sangue para determinar o tipo de leucemia. As células leucêmicas podem ser identificadas pelas moléculas de sua superfície ou seu interior. As células passam em frente a um raio laser e se a amostra contiver células com determinados anticorpos associados a elas, o laser faz com que emitam luz, que é medida e analisada por computador.

- Exame citogenético ou cariótipo: é o estudo que detecta alterações nos cromossomos. As células humanas normais contêm 23 pares (46) cromossomos. Em alguns tipos de leucemia, parte de um cromossomo aparece ligada a outro cromossomo, uma alteração chamada translocação, que pode ser vista ao microscópio.

- Testes de DNA: que mostram alterações no DNA das células

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)

A leucemia linfocítica aguda (LLA) é um câncer das células que dão origem aos linfócitos, chamadas linfoblastos. No passado, era subdividida em três tipos baseados na aparência das células doentes ao microscópio.

- L1 é o tipo mais comum em crianças. Os linfoblastos aparecem como células pequenas.
- L2 responde por 10% dos casos de LLA. Estas células são maiores.
- L3 é o subtipo mais raro.

Este sistema não é mais usado porque existem meios melhores e mais precisos de classificar a leucemia linfocítica aguda (LLA) e só foi incluído aqui porque alguns médicos ainda usam essas categorias. É mais interessante, porém, classificar a doença a partir da presença de certas substâncias chamadas antígenos presentes nas células, bem como anomalias presentes nos genes e cromossomos das células de leucemia.

As leucemias são também classificadas pelo status das células B ou T:

Tipo Freqüência

Pré-B inicial 57%-65%
Pré-B 20%-25%
Célula B 2%-3%
Célula T 13%-15%

LLA de células B: Cerca de 85% das LLAs são de células ou linfócitos B e o subtipo mais comum é o de precursor B inicial. O segundo subtipo é o pré-B, que responde por entre 20% a 25% dos casos de leucemias de células ou linfócitos B. O terceiro e mais raro é a leucemia das células B maduras, que responde por 2% a 3% dos casos de LLAs infantis e também é chamado de leucemia de Burkitt. Como a doença é essencialmente a mesma que linfoma de Burkitt, ela é tratada de forma diferente das leucemias e é discutida na seção Linfoma não Hodgkin Infantil.

LLA de células T: De 13% a 15% das crianças com LLAs têm LLA de células ou linfócitos T. Esse tipo de leucemia é mais comum em meninos do que em meninas e geralmente atinge crianças mais velhas que as LLAs de células B. Geralmente, é associada ao aumento do timo (que às vezes pode causar dificuldades respiratórias) e com a rápida disseminação para o líquido cefalorraquidiano, que banha o cérebro e a coluna vertebral.

Leucemia Mielocítica Aguda (LMA)

A leucemia mielóide aguda (LMA) ou leucemia não-linfocítica aguda é o câncer de um dos seguintes tipos de células imaturas de medula óssea:

- mieloblastos - células que normalmente formam granulócitos;
- monoblastos - células que normalmente se transformam em monócitos;
- eritroblastos - células que normalmente amadurecem e se tornam glóbulos vermelhos;
- megacarioblastos - células que normalmente se tornam megacariócitos, que dão origem às plaquetas.

Ela pode ser distinguida da LLA pelos exames morfológicos e citoquímicos e, com maior precisão, pela chamada imunofenotipagem através de citometria de fluxo. Todos os subtipos da LMA são também chamados de Leucemias não-linfocíticas agudas (LNLAs). Sua incidência é de 5 para cada 1 milhão de crianças menores de 15 anos e acomete principalmente crianças até 2 anos de idade, sendo mais rara após esta faixa etária.

- M1, M2 e M3 (respectivamente mielógena aguda indiferenciada, mielógena aguda diferenciada e promielocítica aguda): são leucemias dos granulócitos e identificáveis ao microscópio, após o uso de corantes citoquímicos.

- M4 e M5 (respectivamente, mielomonocítica aguda e monocítica aguda): são duas formas de leucemia monocítica, que ocorrem com mais freqüência em crianças com menos de 2 anos de idade.

- M6 (eritroleucemia): se desenvolve nos eritroblastos, as células que normalmente amadurecem para se tornar glóbulos vermelhos e é bastante rara em crianças.

- M7 (megacarioblástica): se desenvolve nos megacariócitos e tem uma aparência única, a de pequenos brotos que lembram a maneira como as plaquetas são normalmente produzidas.

Leucemias de linhagens híbridas ou mistas

Algumas leucemias têm características tanto das LLAs e LMAs tanto quando observadas ao microscópio, como quando submetidas à citometria de fluxo ou ao exame de cariótipo. São formas bifenotípicas e de alta gravidade.

As leucemias são as doenças malignas mais comuns em crianças e adolescentes e representam 30% do total de casos. As leucemias linfocíticas agudas representam 78% do total e são mais comuns em crianças entre 2 e 3 anos de idade. As mielóides agudas praticamente totalizam as demais, são mais freqüentes em crianças com menos de 2 anos e adolescentes.

As taxas de sobrevida de LLA infantil deram um salto nos últimos anos e estão em torno de 85%, basicamente por causa de avanços no tratamento. A sobrevida das crianças com LMA também subiu, mas os índices de cura são bem menores. Esses indicadores se baseiam nos tratamentos realizados e avaliados nas últimas décadas e são constantemente revisto à luz da melhoria do tratamento, o que significa perspectivas ainda melhores para as crianças com diagnóstico recente.

DIAGNÓSTICO

Não existem exames capazes de detectar a leucemia precocemente. A melhor estratégia ainda é ficar atento aos sinais e sintomas da doença. A atenção deve ser redobrada para com as crianças portadoras de doenças genéticas que aumentam o risco da doença, nas que já foram submetidas a tratamento de câncer e nas que fizeram transplante e tomam drogas imunossupressoras.

Exames de sangue e biópsias

A maioria dos sintomas da leucemia é comum a várias doenças, como infecções, por exemplo. Quando o pediatra desconfia de algo, o primeiro passo é pedir um hemograma completo, com a contagem de cada tipo de célula sanguínea. Se os resultados não são normais, o pediatra deverá encaminhar a criança a um especialista.

Hemograma e esgrefaço de sangue: são feitos a partir de uma amostra de sangue. Alterações na contagem dos diferentes tipos de células sanguíneas e na aparência dessas células ao microscópio geralmente fazem o médico suspeitar de leucemia. A maioria das crianças com leucemia aguda apresentam grande número de glóbulos branco, falta de glóbulos vermelhos e/ou baixa quantidade de plaquetas. Além disso, boa parte dos glóbulos brancos presentes no sangue são blastos, células imaturas geralmente encontradas na medula óssea e não no sangue. Mesmo que os resultados reforcem as suspeitas do médico, só uma amostra das células da medula pode confirmar ou não o diagnóstico de leucemia.

Mielograma e biópsia: este exame consiste na aspiração de um pequeno volume de medula óssea, geralmente em bacia ou esterno. Primeiro a região recebe um anestésico local e, em alguns casos, a criança recebe medicação para reduzir a dor ou adormecer durante o procedimento. Uma agulha fina acoplada a uma seringa é introduzida no interior do osso e uma porção da medula é aspirada. O passo seguinte é uma biópsia, em que pequenas amostras cilíndricas de osso e medula são retiradas. Os dois exames costumam ser feitos ao mesmo tempo. Esses exames são feitos para o diagnóstico inicial e repetidos mais tarde, para ver como a leucemia reage ao tratamento.

Exames de sangue: crianças com leucemia fazem exames de sangue para verificar as funções renais e hepáticas e checar se rins e fígado não foram afetados pela doença ou pela quimioterapia. Elas são submetidas também a exames para detectar possíveis infecções, já que têm sistema imunológico debilitado e infecções se espalham com rapidez.

Punção lombar: o objetivo deste exame é ver se a leucemia atingiu as meninges. Depois de aplicar anestesia local, o médico insere uma agulha no interior da coluna vertebral e retira uma amostra do líquido cefalorraquidiano para ver se há células de leucemia presentes. A punção lombar também é usada para administração de quimioterápicos diretamente no líquido cefalorraquidiano (quimioterapia intratecal) tanto para prevenir como para tratar a leucemia que atingiu o cérebro e a coluna vertebral.

Biópsia excisional de gânglio linfático: é a remoção de um gânglio, para posterior exame. Se ele estiver próximo à pele, pode ser removido com anestesia local, do contrário o procedimento exige anestesia geral. O procedimento é importante nos linfomas e raramente é necessário para crianças com leucemia.

Exames para diagnóstico e classificação da leucemia

O material obtido por meio de biópsias e exames de sangue permite que o especialista observe aspectos das células doentes, como forma e tamanho, para determinar o tipo de leucemia de que a criança sofre. Uma série de exames de laboratório serve para uma maior precisão do diagnóstico e classificação da leucemia, procedimentos importantes para indicar o melhor tratamento para cada caso.

Exame citoquímico: as células da amostra são espalhadas numa lâmina de vidro e expostas a vários corantes que só reagem com determinados tipos de células leucêmicas. As reações a esses corantes são próprias a cada uma das formas de leucemias, sendo muito úteis para diagnóstico diferencial.

Citometria de fluxo: essa técnica é usada às vezes para analisar células da medula óssea, nódulos linfáticos e sangue e é bastante precisa para determinar o tipo de leucemia. As células são tratadas com anticorpos especiais e recebem um feixe de laser. Cada anticorpo se liga apenas a substâncias presentes em certos tipos de células leucêmicas. Se a amostra contém essas células, os anticorpos se ligam a elas e o laser faz com que emitam luz, que é medida e analisada por computador. A citometria de fluxo também é usada para avaliar a quantidade de DNA nas células leucêmicas. Isso é importante porque as células de LLA com conteúdo elevado de DNA (mais que 16% acima do normal) são mais sensíveis à quimioterapia.

Exame imunocitoquímico: como na citometria de fluxo, este procedimento envolve o tratamento das células obtidas na biópsia com anticorpos especiais. Mas, em vez de usar laser e computador na análise, a amostra é tratada de forma que certos tipos de células mudam de coloração. O exame permite distinguir entre diferentes formas de leucemia.

Exame citogenético ou cariótipo: é o estudo que detecta alterações nos cromossomos. As células humanas normais contêm 23 pares (46) cromossomos. Em alguns tipos de leucemia, parte de um cromossomo aparece ligada a outro cromossomo, uma alteração chamada translocação, que pode ser vista ao microscópio. A identificação dessas translocações permite identificar alguns tipos de LMA e LLA e é importante na determinação do prognóstico. Alguns tipos de leucemia apresentam número anormal de cromossomos (aneuploidia). Células de LLA com mais de 50 cromossomos são mais sensíveis à quimioterapia e aquelas com menos de 46 são mais resistentes.

Estudos moleculares: permitem, através de métodos como polimerase em cadeia (PCR) ou hibridização (FISH), fazer a detecção acurada de alterações cromossômicas e moleculares, não só para fins de diagnóstico, mas também para avaliação do prognóstico, bom ou mal, dependendo das anomalias encontradas.

Exames por imagem

Raios-X: ele ajuda a detectar aumento do timo ou dos gânglios linfáticos do tórax.

Ultra-som: o ultra-som usa ondas sonoras e seus ecos para produzir uma imagem dos órgãos internos. Um instrumento pequeno chamado transdutor, parecido com um microfone, emite ondas sonoras que são transmitidas para a área do corpo a ser examinada. O eco é captado pelo transdutor e convertido por computador numa imagem.

Tomografia computadorizada: São múltiplas imagens de raios-X, produzidas enquanto a máquina gira em torno do paciente, combinadas por computador, para produzir uma imagem detalhada de uma parte do organismo. Geralmente, depois que as primeiras imagens são feitas, um contraste radioativo é injetado no paciente para definir melhor as estruturas do corpo. Em seguida, nova série de tomadas é feita. O exame é mais demorado que o raio-X convencional e o paciente tem de ficar imóvel numa mesa por cerca de meia hora ou mais. Ele ajuda a mostrar se a leucemia atingiu o fígado ou outros órgãos. O exame é mais demorado que o raio-X convencional e a criança precisa permanecer deitada imóvel. Além disso, ela pode se sentir confinada dentro do equipamento.

Ressonância magnética (MRI): A ressonância usa ondas de rádio fortes em vez de raios-X. A energia das ondas de rádio é absorvida e depois liberada num padrão dado pelo tipo de tecido do corpo e certas doenças. Um computador analisa os dados e os transforma em imagens detalhadas. A ressonância é particularmente útil para verificar se a doença atingiu o sistema nervoso. O exame dura cerca de uma hora e a criança fica deitada imóvel dentro de um tubo. Além disso, o equipamento faz barulho o que incomoda bastante algumas delas.

Cintilografia óssea: neste exame, uma pequena quantidade de um composto radioativo (geralmente difosfonato de tecnécio) é injetada no paciente e essa substância se acumula em áreas dos ossos atingidas por infecções ou metástases.

Sinais e sintomas

A maioria dos sinais e sintomas da leucemia em crianças é resultado da falta de células sanguíneas normais, que ocorre quando as células doentes superam em número as células normais da medula. É importante ter em mente que a maioria desses sintomas são comuns a várias doenças e podem ter várias causas, que não a leucemia.

- Cansaço e palidez: a criança pode se queixar de cansaço e apresentar palidez na pele por causa da anemia, produzida pela falta de glóbulos vermelhos.

- Infecções: crianças com leucemia podem apresentar infecção com febre, que não passa mesmo com antibióticos, e ficar muito doentes. Isso por causa da deficiência de glóbulos brancos, especialmente granulócitos. Embora a leucemia seja o câncer dos glóbulos brancos e eles apareçam em grande número no sangue, as células doentes não protegem o organismo contra infecções como fazem as células normais.

- Hematomas e sangramentos: crianças com leucemia podem se machucar com facilidade e apresentar manchas vermelhas na pele, resultantes do sangramento de pequenos vasos sanguíneos. Elas também podem sangrar pelo nariz ou perder bastante sangue mesmo em pequenos cortes ou ferimentos. Isso pode ser causado pela redução no número de plaquetas, importantes para a coagulação do sangue.

- Dor nos ossos e juntas: cerca de um terço das crianças com leucemia têm dores nos ossos e uma fração menor queixa-se de dores nas juntas. Isso se deve ao acúmulo de células leucêmicas sob a cobertura da superfície do osso ou no interior das juntas.

- Inchaço do abdôme: a leucemia muita vezes provoca inchaço do baço e fígado, que pode ser sentido pelo médico num exame clínico. Algumas crianças também têm falta de apetite.

- Aumento dos gânglios linfáticos: a leucemia pode causar inchaço dos gânglios linfáticos, algo que a própria criança ou pais ou profissionais de saúde podem perceber em algumas áreas do corpo (no pescoço, virilha, axilas, etc). Os nódulos linfáticos do abdome e tórax também podem inchar, mas geralmente só são detectados por exames diagnósticos por imagem, como tomografia ou ressonância magnética.

- Tosse ou dificuldades respiratórias: a leucemia linfocítica aguda de células T muitas vezes compromete o timo. O crescimento do timo ou dos gânglios linfáticos do tórax pode comprimir a traquéia, causando tosse, dificuldades para respirar e até asfixia.

- Inchaço do rosto: a veia cava superior (VCS), um vaso que transporta o sangue da cabeça e dos braços de volta ao coração, passa perto do timo. O crescimento das células da leucemia pode comprimir a veia cava superior, fazendo o sangue refluir nas veias. Isso pode causar inflamação e uma coloração vermelho-azulada na cabeça, braços e parte superior do tórax. Esse quadro é conhecido como síndrome da veia cava superior (SVCS), pode afetar o cérebro e pôr em risco a vida da criança, exigindo tratamento imediato.

- Dor de cabeça, convulsões e vômitos: a leucemia pode se espalhar e atingir o sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal), testículos, ovários, rins, pulmões, coração, intestinos e outros órgãos. Entre 5% e 10% das crianças têm leucemia que atingiu o sistema nervoso central à época do diagnóstico. Dor de cabeça, baixo rendimento escolar, fraqueza, convulsões, vômitos, dificuldades para manter o equilíbrio e visão turva podem ser sintomas do comprometimento do sistema nervoso central.

- Problemas de pele e gengiva: nas crianças com leucemia mielóide aguda (LMA), as células doentes podem se espalhar para as gengivas causando inflamação, dor e sangramento. Quando as células leucêmicas atingem a pele, podem produzir pequenas manchas escuras que parecem erupções de pele comuns. Células de LMA que se concentram sob a pele ou outras partes do corpo formam coleções tumorais sólidas chamadas cloromas ou sarcomas granulocíticos. O nome cloroma vem do aspecto esverdeado do tumor que, nas crianças, geralmente aparecem sob a forma de saliência exagerada do globo ocular (exoftalmia).

- Cansaço extremo e fadiga: uma conseqüência incomum, mas bastante séria da leucemia é a fadiga extrema, fraqueza e fala enrolada e confusa, que ocorre quando um número muito elevado de células doentes faz o sangue ficar "grosso", comprometendo sua circulação nos vasos menores do cérebro.

TRATAMENTO

É importante que os pais estejam informados sobre os possíveis efeitos colaterais do tratamento, quanto tempo duram e como lidar com eles. Também é importante consultar o médico sobre qualquer medicamento que a criança esteja tomando, inclusive fitoterápicos, remédios homeopáticos, ervas medicinais ou suplementos alimentares. Eles podem interagir com quimioterápicos, por exemplo, e reduzir as chances de sucesso do tratamento.

Algumas crianças com leucemias estão em condição crítica à época do diagnóstico ou durante o tratamento por causa da:

- falta de glóbulos brancos que pode permitir a ocorrência de infecções graves;
- falta de plaquetas, que pode causar hemorragias severas;
- queda do número de glóbulos vermelhos, de forma que seu sangue não transporta oxigênio suficiente para o músculo cardíaco.

Esses problemas precisam ser levados em consideração antes do tratamento da leucemia. Antibióticos, administração de medicamentos que estimulam a produção de células sanguíneas e transfusões de plaquetas e glóbulos vermelhos podem tratar ou prevenir esses problemas.

Cirurgia

Nos casos de leucemia, a cirurgia é usada para colocação de cateter venoso central, que pode ser usado tanto para obter amostras de sangue como para a administração de quimioterápicos. A extremidade do cateter fica logo abaixo da pele ou fora do corpo, na área do tórax ou braço. Pais ou pacientes adolescentes aprendem a manter o cateter limpo.

Radioterapia

A radioterapia usa radiação de alta energia para matar células cancerosas e, nos casos de leucemia, é empregada para tratar as células doentes que atingiram as meninges ou os testículos. Ela também é usada em raros casos de emergência que o tumor comprime a traquéia.

Quimioterapia

A quimioterapia é o tratamento com drogas anticâncer administradas por via oral, intravenosa, intramuscular ou intratecal, quando o remédio é injetado no líquido cefalorraquidiano. Essas drogas atingem a corrente sanguínea e atingem todas as áreas do corpo. No tratamento da leucemia usa-se uma combinação de duas ou mais drogas. Geralmente, o tratamento da LMA usa altas doses de quimioterapia num curto período de tempo, enquanto o da LLA usa doses menores ao longo de um período de tempo mais amplo.

Entre as drogas usadas no tratamento infantil estão:

- vincristina
- daunorubicina
- doxorubicina
- citarabina, também chamada citosina arabinoside ou Ara-C
- L-asparaginase
- etoposida
- teniposida
- 6-mercaptopurina
- 6-tioguanina
- metotrexato
- ciclofosfamida
- prednisona
- dexametasona

A quimioterapia mata as células cancerosas, mas também afeta as normais, o que acarreta uma série de efeitos colaterais, que dependem das drogas utilizadas, da dosagem e da duração e freqüência do tratamento. A quimioterapia ataca basicamente as células que se dividem e, por isso, ela é útil contra as células cancerosas, que passam a maior parte do tempo se reproduzindo.

O problema é que algumas células normais, como as da medula, as que revestem a boca e intestinos, a pele e os folículos capilares também se dividem depressa e acabam danificadas pela quimioterapia.

Os efeitos colaterais mais comuns da quimioterapia são:

- queda dos cabelos;
- lesões na boca;
- diarréia;
- náusea;
- baixa resistência a infecções (por causa da baixa dos glóbulos brancos);
- hematomas e sangramentos (por baixa das plaquetas);
- cansaço (por baixa dos glóbulos vermelhos).

De início, os três últimos problemas são causados pela leucemia. Depois, se agravam com o início da quimioterapia e, mais tarde, ocorre a melhora, porque as células doentes são eliminadas e as células normais se recuperam. Os efeitos colaterais são temporários e desaparecem com a interrupção do tratamento. Além disso, há uma série de medicamentos que minimizam ou fazem esses problemas desaparecer.

A síndrome de lise tumoral é um efeito colateral provocado pela rápida destruição das células leucêmicas. Quando essas células morrem, liberam na corrente sanguínea substâncias que podem afetar os rins, coração e sistema nervoso. O consumo de líquidos e de certos medicamentos (bicarbonato, alopurinol e rasburicase) ajuda o organismo a excretar essas toxinas e evitar o problema.

Transplante de medula

O transplante de medula pode ser usado nas crianças cujas chances de recuperação com a quimioterapia são pequenas. O transplante permite que os médicos usem doses mais altas de quimioterapia do que seria normalmente tolerado. Quimioterapia de altas doses destrói a medula - o que impede a formação de novas células sanguíneas - e o transplante repõe essas células após o tratamento.

O transplante é chamado de alogênico quando a nova medula é obtida de um doador compatível, geralmente um irmão ou irmã. As células-tronco para o transplante podem vir da medula do doador (obtida através de várias aspirações) ou, como é mais comum, extraídas do sangue por meio de um processo chamado aférese. Essas células também podem vir de bancos de cordão umbilical, ainda nascentes no Brasil. A doença enxerto contra hospedeiro é o principal problema que pode ocorrer no transplante de medula feito com células de doador. Ele ocorre quando as células transplantadas atacam os demais tecidos e órgãos do paciente.

Os sintomas incluem graves erupções da pele com coceira, diarréia e danos aos pulmões e fígado. O paciente também pode sentir cansaço e dores musculares. Se for grave, pode ser fatal. O lado positivo da doença é que ela elimina qualquer célula cancerosa que restou no paciente.

Quando as células para o transplante são obtidas do próprio paciente ele é chamado de autólogo. Mas esse procedimento é cada vez menos usado no caso de crianças com leucemia, já que as células da medula da criança - aspiradas e preservadas para um futuro transplante - podem conter uma ou outra célula cancerosa, aumentando o risco de a doença voltar mais tarde.

Como as recidivas (volta) são mais comuns nos casos de LMA, alguns especialistas recomendam o transplante logo após a remissão para as crianças que têm irmãos compatíveis. Se uma criança com LMA volta a apresentar a doença durante a quimioterapia, o médico geralmente indica o transplante assim que a criança entra em remissão novamente.

Para os transplantes, as células-tronco do doador são coletadas e congeladas. O doente, então, recebe altas doses de quimioterapia para matar as células cancerosas e radioterapia, para eliminar as que eventualmente escaparam. Depois do tratamento, as células-tronco armazenadas são re-introduzidas no paciente como numa transfusão de sangue. Depois de algum tempo, o transplante "pega" e as células-tronco começam a crescer e a produzir células sanguíneas. Os glóbulos brancos voltam a serem produzidos num intervalo de 10 a 21 dias, as plaquetas vêm em seguida e, finalmente, os glóbulos vermelhos. Nesse período, é alto o risco de infecção e hemorragia e a criança recebe antibióticos e transfusões de plaquetas e sangue. A criança permanece internada até que a contagem de glóbulos brancos atinja níveis mínimos, que reduzam o risco de infecção.

Tratamento de Leucemia Linfocítica Aguda

À época do diagnóstico de leucemia, geralmente há 100 bilhões de células leucêmicas no organismo. Eliminar 99,9% dessas células é o bastante para obter a remissão, mas isso ainda deixa cerca de 100 milhões de células doentes, que também precisam ser eliminadas. Um programa de consolidação, por um período adicional, e pelo menos dois anos de quimioterapia de manutenção são importantes para destruir as células doentes restantes.

O tratamento das crianças com leucemia linfocítica aguda (LLA) é dividido em três fases: indução, consolidação ou intensificação e manutenção.

Indução: o objetivo da indução é a remissão, isto é, a eliminação das células doentes, à volta das células normais da medula e a normalização da contagem de células do sangue. Cerca de 95% das crianças em ALL entram em remissão um mês depois do tratamento. É um período de idas freqüentes ao hospital e de bastante cuidado por causa do risco de infecção. Graças aos avanços no tratamento - cuidados com nutrição, uso de antibióticos e transfusões - menos de 3% das crianças morrem de complicações no período inicial do tratamento.

As crianças também precisam ser submetidas à quimioterapia intratecal, injetada diretamente no líquido cefalorraquidiano, para matar qualquer célula doente que tenha se espalhado para o sistema nervoso central. A quimioterapia intratecal geralmente é administrada 2 vezes (mais se a leucemia for de alto risco) durante o primeiro mês e de 4 a 6 vezes durante os 30 ou 60 dias seguintes. Depois é repetida com menos freqüência durante as fases de consolidação e manutenção.

Pacientes de alto risco (com contagem de glóbulos brancos muito elevada) ou com presença de células leucêmicas no líquido cefalorraquidiano podem ser submetidos à radioterapia, além da quimioterapia intratecal. Os médicos fazem o possível para evitar o procedimento, porque a radioterapia no cérebro, mesmo em doses baixas, causa pequenos problemas de raciocínio, crescimento e desenvolvimento.

Alguns médicos acreditam que podem evitar a radioterapia usando doses elevadas de metotrexato e usando o leucovorin para neutralizar os efeitos colaterais. Outros preferem investir na quimioterapia intratecal, que causa convulsões em 5% a 10% das crianças - que recebem medicação para evitá-las.

Consolidação: a fase seguinte da quimioterapia dura de 4 a 8 meses e seu objetivo é eliminar as células leucêmicas que restaram no organismo. Várias drogas combinadas são utilizadas para evitar que as células doentes se tornem resistentes ao tratamento.

Manutenção: quando as fases de indução e consolidação terminam e a leucemia continua em remissão, tem início a fase de manutenção.

O período total de tratamento para a maioria dos casos de LLA vai de 2 a 3 anos.

Doença residual: os planos de tratamento podem mudar se a leucemia não tiver desaparecido completamente. Alguns dias após o início do tratamento, o médico poderá usar um novo exame da medula para verificar se a leucemia está desaparecendo. Se isso não ocorrer, o tratamento pode ser intensificado ou prolongado.

LLA recorrente: se a doença reaparece, a criança será novamente submetida à quimioterapia. A estratégia de tratamento vai depender muito da rapidez com que a doença retorna. Quanto mais depressa, maior a necessidade de usar uma quimioterapia nova e mais agressiva. Se a leucemia volta num período de 6 meses após o início da terapia, a criança provavelmente receberá indicação para o transplante de medula.

Algumas crianças sofrem recidiva extramedular, casos em que a leucemia não é detectável na medula, mas células leucêmicas são encontradas em uma parte do corpo, como o líquido cefalorraquidiano ou testículos. Além de quimioterapia intensiva, essas crianças podem passar por radioterapia.

As chances de cura da LLA de baixo risco estão entre 85% a 95%, da LLA de risco-padrão estão em torno de 65% a 85% e para a LLA de alto risco estão entre 60% e 65%.

Tratamento de leucemia mielóide aguda

O tratamento das crianças com leucemia mielóide aguda (LMA) se divide em duas fases, indução e intensificação.

Indução: o tratamento usa combinações de drogas, mas diferentes das usadas na LLA. Ele é repetido a cada 4 semanas até que não haja mais sinais de leucemia na medula, o que ocorre após 2 ou 3 ciclos. A criança também recebe quimioterapia intratecal, mas não radioterapia, porque o risco de a leucemia atingir o sistema nervoso central é pequeno nas crianças com LMA.

O tratamento é diferente para as crianças com leucemia promielocítica aguda (M3), que além da quimioterapia são tratadas com uma droga semelhante à vitamina A, chamado ácido all-trans-retinóico (ATRA). Um dos efeitos colaterais do ATRA inclui a síndrome do ácido retinóico, que pode provocar problemas respiratórios, em função do acúmulo de líquido nos pulmões, pressão baixa e problemas renais.

Intensificação: ela começa após a indução, quando a medula não apresenta mais sinais de leucemia. Assemelha-se em intensidade à fase de indução, mas usa medicamentos diferentes. Cada vez mais, porém, os especialistas optam pelo transplante de medula, especialmente se a criança tem irmão ou irmã compatíveis. Recentemente, uma nova droga, gentuzumabe ozogamicina (nome comercial Mylotarg), começou a ser testada em crianças que não entraram em remissão completa após a indução. O Mylotarg é um anticorpo monoclonal projetado para se ligar apenas às células que têm antígenos específicos em sua superfície. Testes clínicos preliminares indicam que esse tratamento pode aumentar as chances de sobrevida de crianças com LMA.

Manutenção: ela não é necessária para crianças com LMA, a não ser nas que apresentam o subtipo promielocítico agudo (M3), que recebem ácido all-trans-retinóico (ATRA) por cerca de 1 ano. A quimioterapia intratecal é feita logo no início do tratamento e a cada 1 ou 2 meses ao longo da fase de intensificação.

LMA recorrente ou refratária: cerca de 15% a 20% das crianças tem LMA refratária, isto é, que não responde ao tratamento inicial. O prognóstico para essas crianças ou para as que têm recidiva (em que a leucemia volta) não é bom. Várias combinações de drogas vêm sendo usadas nesses casos, mas nenhuma teve sucesso. A opção aqui é aproveitar algum tipo de remissão para fazer um transplante de medula. Alguns especialistas fazem o transplante mesmo sem remissão, um procedimento que às vezes é bem-sucedido.

Os índices de cura de LMA (com quimioterapia padrão) estão abaixo de 40%. Com transplante de medula de uma irmã ou irmão compatível produz um índice mais alto, entre 55% e 60%.

Tratamento de leucemia juvenil mielomonocítica

Não existe tratamento-padrão para esta leucemia e maioria dos especialistas recorre ao transplante de medula alogênico nesses casos.

Depois do Tratamento

Mesmo curadas da leucemia, as crianças que tiveram a doença precisam ser acompanhadas durante anos. Os médicos estão atentos a sinais da doença e para os efeitos colaterais de curto e longo prazo. Isso envolve exames clínicos, exames de laboratório e, algumas vezes, raios-X. Essas consultas de acompanhamento são mensais no primeiro ano, bimestrais no segundo ano após o tratamento, trimestrais no terceiro e semestrais até o quinto ano. Depois disso, é aconselhável que a criança vá ao médico pelo menos uma vez por ano.

Sinais de recidiva ou recorrência geralmente aparecem durante o tratamento ou seis meses após sua interrupção. É raro que as LMAs ou as LLAs de alto risco voltem se não houver sinais da doença num prazo de 2 anos após o fim do tratamento.

Efeitos do tratamento no longo prazo

Com os avanços no tratamento da leucemia, muitas crianças que tiveram a doença, quando chegam à idade adulta. correm o risco de ter problemas em função do tratamento feito na infância, dependendo de uma série de fatores, entre eles o tipo de câncer que tiveram, a terapia a que foram submetidas, a dosagem e a idade que tinham na época. Por isso, o Hospital do Câncer mantém o Grupo de Estudos Para os Efeitos Tardios do Tratamento Oncológico (Gepetto), para acompanhamento de longo prazo dessas crianças.

É importante que os pais mantenham em casa a documentação médica referente ao tratamento da criança, como resultados de biópsias e outros exames, relatórios cirúrgicos, descrição do tratamento, da dose e tipo de quimioterápicos e de dose e localização da radioterapia. É que, mais tarde, quando adulto, o paciente terá outros médicos, que poderão precisar desses dados e informações.

Um dos efeitos colaterais mais graves do tratamento da LLA é a possibilidade de desenvolvimento de uma segunda leucemia, a leucemia mielóide aguda, mais tarde. Isso ocorre em 5% dos pacientes que usam quimioterápicos chamados epipodofilotoxinas (etoposida, teniposida) e agentes alquilantes (ciclofosfamida, clorambucil). Mais raramente, crianças curadas de leucemia podem desenvolver linfomas não-Hodgkin ou outros cânceres. Esses riscos, porém, são pequenos diante dos benefícios óbvios da quimioterapia numa doença grave como a leucemia infantil.

Crianças cujo tratamento inclui radioterapia no cérebro podem ter sua capacidade de aprendizado reduzida, mas geralmente é algo leve que não causa deficiência grave.

O tratamento também pode comprometer o crescimento e essas crianças acabam sendo adultos mais baixos, o que é bastante comum nas que são submetidas a transplantes de medula. Muitas vezes, o tratamento com hormônio de crescimento é necessário.

O uso de prednisona ou outros corticosteróides também pode provocar osteoporose e maior risco de fraturas. Os efeitos de longo prazo também incluem problemas cardíacos ou pulmonares por causa de certos quimioterápicos ou radioterapia nessas partes do corpo, atraso no crescimento e desenvolvimento e mudanças no desenvolvimento sexual e capacidade de ter filhos.

FATORES DE RISCO

Fatores de risco são eventos que se associam à maior freqüência de doença em indivíduos nos quais eles ocorrem. Eles podem ser genéticos (ou herdados) ou ligados a fatores ambientais, à exposição a determinados agentes cancerígenos como fumo, drogas ou irradiações, nutricionais, imunosupressão ou ainda associação com outras moléstias. Diferentes tipos de câncer têm diferentes fatores de risco. A exposição ao sol é fator de risco para o câncer de pele, assim como o cigarro é fator de risco para o câncer de pulmão, laringe, boca, bexiga, pâncreas, rins e vários outros órgãos. Ter um fator de risco ou vários, no entanto, não significa que a pessoa vai ter câncer.

Estilo de vida: para alguns cânceres, esses fatores incluem fumar ou ter uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras. Eles têm importância considerável no caso de câncer de adultos, mas pouca nos casos infantis. Algumas pesquisas sugerem que o consumo excessivo de álcool durante a gestação pode aumentar o risco de a criança desenvolver LMA mais tarde.

Fatores genéticos: certas doenças genéticas hereditárias fazem com que a criança nasça com sistema imunológico anormal ou deficiente. Além de desenvolver infecções graves por causa da baixa do sistema imunológico, essas crianças correm maior risco de desenvolver leucemia.

Algumas doenças hereditárias também aumentam o risco de uma criança ter leucemia:

Síndrome de Li-Fraumeni: doença genética em que vários membros de uma mesma família têm ocorrência anormalmente alta de leucemias, osteossarcomas, sarcomas de partes moles, câncer de mama e de cérebro.

Síndrome de Down (ou trissomia do cromossomo 21):em vez de terem 2 cópias do cromossomo 21, as crianças com síndrome de Down têm 3. Não se sabe ao certo como, mas essa cópia extra faz com que elas apresentem deficiência mental e aparência característica. Crianças com síndrome de Down correm risco 15 vezes maior de desenvolver LLA ou LMA que as demais. A síndrome de Down também é associada à chamada reação leucemóide transitória ou leucemia transitória, condição semelhante à leucemia presente no primeiro mês de vida que desaparece sozinha, sem uso de quimioterapia.

Síndrome de Klinefelter: é uma doença genética em que os meninos nascem com um cromossomo X a mais (são XXY em vez de XY) o que causa esterilidade, impede o desenvolvimento de características sexuais secundárias (como aparecimento de pêlos no corpo e mudança de voz) e também está associada ao maior risco de leucemia.

Outras doenças genéticas: como neurofibromatose, ataxia telangectasia, Síndrome de Wiscott-Aldrich e anemia de Fanconi - também aumentam o risco ampliado de leucemia.

Irmão gêmeo com leucemia: o gêmeo idêntico de uma criança que desenvolve LLA ou LMA antes dos 6 anos de idade tem entre 20% e 25% de chances de também desenvolver a doença. Especialistas acreditam que isso é resultado de uma mutação genética que ocorre durante a vida fetal (isto é, durante a gestação) e é compartilhada por ambos os fetos. Gêmeos fraternos (não-idênticos) e os demais irmãos têm risco levemente ampliado (de 2 a 4 vezes maior que o normal) de desenvolver leucemia.

Fatores ambientais: são fatores presentes no ambiente, como radiação e produtos químicos, que aumentam o risco da doença:

- Radiação: japoneses que sobreviveram às bombas atômicas lançadas em Hiroshima e Nagasaki apresentaram risco 20 vezes maior de LMA entre os 6 e 8 primeiros anos após as explosões. O risco é semelhante em locais onde ocorreram acidentes em usinas atômicas. A exposição do feto à radiação nos primeiros meses de gestação aumenta em 5 vezes o risco de desenvolvimento de leucemia.

- Radioterapia e quimioterapia: crianças e adultos tratados de outros cânceres com radio ou quimioterapia correm maior risco de desenvolver um segundo câncer, geralmente leucemia mielóide aguda, ao longo da vida. Tratamento com certos quimioterápicos, como agentes alquilantes (classe que inclui a ciclofosfamida e clorambucil) e epipodofilotoxinas (como a etoposida e a teniposida), é associado ao risco maior de um segundo câncer como a leucemia. Essas leucemias geralmente aparecem entre 5 a 10 anos após o tratamento e tendem a serem difíceis de tratar.

- Imunossuprimidos: pacientes que fizeram terapia para suprimir o sistema imune - principalmente os transplantados - correm maior risco de desenvolver câncer, especialmente os do sistema linfático, o que inclui a LLA.

- Produtos químicos: a exposição a produtos como o benzeno pode causar LMA em adultos e, raramente, em crianças. A LLA não foi associada a nenhum produto químico carcinogênico.

- Outros fatores: vários fatores têm sido estudados na tentativa de encontrar uma possível associação com a LLA, entre eles exposição a inseticidas, idade da mãe à época de nascimento da criança, uso de álcool, cigarro ou dietilstilbestrol ou pílulas por parte da mãe, exposição do pai a produtos químicos no local de trabalho e contaminação de mananciais de água por produtos químicos. Nenhum desses fatores, porém, foi conclusivamente associado à leucemia linfocítica aguda.

Causas

A causa exata da maioria dos casos de leucemia é aindadesconhecida e, embora alguns fatores de risco estejam estabelecidos, é importante lembrar que a maioria das crianças com leucemia não apresentam fatores de risco.

Nos últimos anos, porém, grandes avanços foram feitos no sentido da compreensão de como certas alterações (mutações) no DNA fazem com que células da medula se tornem leucêmicas. O DNA é a molécula presente no interior de praticamente todas as células do organismo que contém instruções para quase todos os processos celulares. Alguns genes (trechos de DNA) contêm instruções para controlar quando nossas células devem crescer e se dividir. Certos genes que promovem a divisão celular são chamados protooncogenes, outros que impedem a divisão celular ou fazem as células morrer na hora apropriada são chamados genes supressores de tumor. Sabe-se que a leucemia pode ser causada por mutações no DNA que "ligam" protooncogenes ou "desligam" os genes supressores de tumor.

Algumas pessoas com certos tipos de câncer têm mutações do DNA que herdaram dos pais. Essas alterações aumentam o risco de desenvolverem a doença. Mas, embora algumas doenças hereditárias aumentem o risco de a pessoa ter leucemia, a maioria das leucemias não é causada por mutações herdadas.

A síndrome de Li-Fraumeni, resultado de mutações herdadas no gene supressor de tumor chamado p53, aumenta o risco de a pessoa ter leucemia, bem como sarcomas ósseos e de tecidos moles, câncer de mama e de cérebro.

Geralmente, as mutações de DNA associadas às leucemias ocorrem após a concepção e não são herdadas. Recentemente, estudos mostraram que essas alterações no DNA já estão presentes no nascimento e supõe-se que ocorram quando a criança ainda está no ventre materno.

Toda vez que uma célula se prepara para se dividir em novas células, ela precisa duplicar (copiar) seu DNA, mas o processo não é perfeito e algumas vezes erros podem ocorrer. Felizmente, as células têm enzimas de reparo que recompõem esse DNA, mas de vez em quando um erro escapa -- da mesma forma que um bom revisor de texto pode deixar passar um erro de grafia aqui e outro ali - especialmente se a célula se divide rapidamente.

Translocações são outro tipo de anomalia de DNA que podem causar leucemias. Nas células humanas, o DNA é armazenado em 23 pares de cromossomos. Uma translocação ocorre quando um trecho de DNA de um cromossomo troca de lugar com outro cromossomo. Isso pode fazer com que oncogenes sejam ativados ou supressores de tumor sejam desativados. Cientistas descobriram que algumas dessas translocações podem ser encontradas nas células sanguíneas já no nascimento. A maioria das crianças portadoras dessas translocações não desenvolve leucemias, mas algumas, sim.

A maioria das leucemias provavelmente ocorre por causa de mutações adquiridas. Embora muitas neoplasias de adultos possam ser evitadas com mudanças no estilo de vida, que reduzem a exposição a fatores de risco, no momento não há como prevenir a maioria dos cânceres infantis. Além disso, a maioria dos adultos e crianças com leucemia não têm fatores de risco conhecidos e, até o momento, não há como evitar a doença.

Crianças com maior risco de desenvolver leucemia (como as portadoras de síndrome de Li-Fraumeni ou síndrome de Down) devem fazer check-ups periódicos. O aparecimento de leucemia nessas crianças, embora maior que na população em geral, é raro mesmo assim.

A radioterapia e a quimioterapia para o tratamento de câncer e o uso de drogas imunossupressoras para evitar a rejeição nos transplantes também podem causar algumas leucemias. Médicos e pesquisadores estudam novos meios de tratar o câncer e minimizar o risco de leucemia. Mas, as vantagens dos tratamentos com radio e quimioterapia e os benefícios dos transplantes superam, em muito, o pequeno risco de desenvolver leucemia anos depois.

Fonte: AC Camargo